Dossiers papier et erreurs médicales : ce que l’on sait
- Les erreurs médicales sont d'abord des défaillances de systèmes ; le papier en aggrave certaines, il ne les crée pas toutes
- Quatre mécanismes sont bien documentés : illisibilité, recopie, information absente, dossiers fragmentés
- La prescription informatisée réduit nettement les erreurs de médication dans les études disponibles, mais crée ses propres risques
- Les preuves viennent surtout de grands hôpitaux de pays riches : elles se transposent avec prudence
En 1999, un rapport de l’Institute of Medicine américain, To Err Is Human, estimait qu’entre 44 000 et 98 000 personnes mouraient chaque année dans les hôpitaux des États-Unis à la suite d’erreurs évitables. Le chiffre a fait le tour du monde, et il est souvent cité pour plaider en faveur du dossier patient informatisé. Le lien entre dossiers papier et erreurs médicales est pourtant moins direct qu’on ne le dit. Ce que la recherche établit est plus nuancé, et plus utile pour un ministère, un hôpital ou un réseau de soins qui décide d’informatiser.
Un chiffre fondateur, et ce qu’il dit vraiment
L’estimation de l’Institute of Medicine reposait sur deux grandes études de dossiers : la Harvard Medical Practice Study, conduite dans l’État de New York et publiée en 1991, et une étude menée dans l’Utah et le Colorado. Son ampleur a été discutée, à la hausse comme à la baisse, par des travaux ultérieurs. Mais le rapport a surtout imposé une idée : la plupart des erreurs ne viennent pas de professionnels négligents, elles viennent de systèmes mal conçus, qui laissent passer des défaillances humaines inévitables.
Le rapport ne désignait pas le papier comme une cause en soi. Il pointait des conditions qui favorisent l’erreur : information indisponible au moment de la décision, recopies multiples, absence de vérification croisée, dépendance à la mémoire. Le papier aggrave plusieurs de ces conditions ; il ne les crée pas toutes, et leur disparition ne dépend pas seulement de l’informatique.
D’autres pays ont depuis mesuré leurs propres événements indésirables. En France, les enquêtes nationales sur les événements indésirables graves associés aux soins (ENEIS), menées en 2004, 2009 et 2019, ont montré qu’une part importante de ces événements était évitable. À l’échelle mondiale, l’Organisation mondiale de la santé estime qu’environ un patient sur dix subit un préjudice lors de soins, et a adopté en 2021 un plan d’action mondial pour la sécurité des patients couvrant la décennie.
Quatre mécanismes bien documentés
Les études sur la sécurité des soins permettent d’identifier les mécanismes par lesquels le support papier contribue aux erreurs. Pour chacun, le numérique apporte une réponse, et parfois un risque nouveau.
| Mécanisme | Avec le papier | Ce que le numérique change | Risque nouveau |
|---|---|---|---|
| Illisibilité | Prescription manuscrite mal lue, abréviation ambiguë, unité confondue | Texte lisible, doses et unités structurées | Choix erroné dans une liste déroulante |
| Recopie | Prescription recopiée sur le plan d’administration, puis dans d’autres documents | Une seule saisie, transmise sans recopie | Copier-coller de notes ou d’ordonnances obsolètes |
| Information absente | Dossier resté dans un autre service, allergie notée ailleurs, résultat non arrivé | Dossier consultable partout, alertes sur les allergies et interactions | Alertes trop nombreuses, ignorées par habitude |
| Fragmentation | Un dossier par établissement, sans lien entre eux | Échange ou partage entre établissements, selon les droits | Mauvais rapprochement d’identité entre deux patients |
Le problème de l’illisibilité est assez ancien et assez établi pour avoir suscité des mesures spécifiques. Aux États-Unis, la Joint Commission, qui accrédite les établissements de santé, impose depuis 2004 une liste d’abréviations à ne pas utiliser, et l’Institute for Safe Medication Practices publie une liste d’abréviations, de symboles et de notations sources d’erreurs. Le zéro final après une virgule, qui transforme 1,0 mg en 10 mg lorsque la virgule est mal lue, en est l’exemple le plus cité.
La recopie est moins visible, mais tout aussi documentée : chaque transcription d’une prescription vers un autre support est une occasion d’erreur, et les circuits papier en comportent plusieurs entre le médecin, la pharmacie et l’infirmier qui administre.
Ce que montrent les évaluations de la prescription informatisée
La prescription informatisée, qui remplace l’ordonnance manuscrite par une saisie structurée dans le logiciel, est l’intervention numérique la plus étudiée. Une étude publiée dans le JAMA en 1998 par l’équipe de David Bates, au Brigham and Women’s Hospital de Boston, a observé une réduction de plus de la moitié des erreurs graves de médication non interceptées après son introduction. Une méta-analyse publiée en 2013 dans le Journal of the American Medical Informatics Association a estimé une réduction des erreurs de prescription de l’ordre de la moitié dans les hôpitaux étudiés.
Ces résultats sont solides sur leur périmètre. Ils ont deux limites. La première tient aux établissements : il s’agit pour beaucoup de grands hôpitaux universitaires américains, parfois dotés de logiciels développés sur place et ajustés pendant des années par leurs propres équipes. La seconde tient à ce qui est mesuré : les erreurs de prescription sont plus faciles à compter que leurs conséquences cliniques, et une erreur évitée n’est pas toujours un préjudice évité.
Les preuves les plus solides concernent la médication : le passage d’une prescription manuscrite à une prescription structurée, sans recopie, réduit nettement les erreurs. Pour les autres types d’erreurs, les preuves sont plus minces et plus dépendantes du contexte.
Le numérique introduit ses propres erreurs
En 2005, deux publications ont nuancé l’enthousiasme. Dans le JAMA, Ross Koppel et ses collègues ont décrit, dans un hôpital universitaire américain, une vingtaine de types de situations dans lesquelles le logiciel de prescription facilitait des erreurs de médication : affichages trompeurs, doses par défaut inadaptées, informations dispersées entre plusieurs écrans, arrêt de traitement mal signalé. La même année, une étude publiée dans Pediatrics a observé une hausse de la mortalité dans un hôpital pédiatrique après un déploiement rapide d’un système de prescription commercial ; d’autres hôpitaux n’ont pas constaté cet effet, et l’étude elle-même mettait en avant les conditions du déploiement plutôt que l’informatisation en soi.
Depuis, les risques propres au dossier électronique sont mieux connus. La sélection du mauvais patient dans une liste. Le copier-coller qui propage une information périmée de compte rendu en compte rendu. La fatigue d’alerte, quand des avertissements trop nombreux finissent par être validés sans être lus. Les ruptures entre logiciels mal interfacés, qui recréent des recopies que l’on croyait supprimées.
Le dossier électronique ne supprime pas l’erreur humaine. Il déplace les endroits où elle se produit, et c’est à la conception de les rendre moins nombreux.
Ce que l’on ne sait pas
Trois zones d’ombre méritent d’être nommées. La première est géographique : la grande majorité des études viennent d’Amérique du Nord, d’Europe occidentale et de quelques pays d’Asie. Dans les systèmes de santé où le dossier papier est encore la norme, souvent avec des ressources limitées, des coupures d’électricité et des effectifs réduits, les données rigoureuses sont rares. On ne peut pas transposer mécaniquement les résultats d’un hôpital universitaire de Boston.
La deuxième concerne les situations hybrides, où une partie de l’information est sur papier et une autre à l’écran. Elles sont fréquentes, durent parfois des années, et semblent cumuler les risques des deux mondes. Elles sont pourtant peu étudiées en tant que telles.
La troisième concerne la mesure elle-même. Les déclarations d’événements indésirables augmentent souvent après l’informatisation, non parce que les erreurs augmentent, mais parce qu’elles deviennent plus faciles à détecter et à signaler. Comparer avant et après sans tenir compte de cet effet conduit à des conclusions fausses, dans un sens comme dans l’autre.
Ce que l’on peut en conclure
Pour un décideur, l’état des connaissances conduit à quelques conclusions pratiques. Le gain de sécurité le mieux établi vient de la suppression des recopies et de la structuration de la prescription : c’est par là qu’il faut commencer, plutôt que par la numérisation des comptes rendus. Les alertes doivent être peu nombreuses et pertinentes, sinon elles deviennent du bruit. La période de transition est la plus risquée : elle doit être courte, préparée service par service, et accompagnée. Enfin, l’effet doit être mesuré, avec une situation de référence établie avant le déploiement.
Une dernière conclusion concerne la continuité. Un établissement informatisé doit savoir travailler sans son logiciel, lors d’une panne, d’une coupure de réseau ou d’une cyberattaque. Les procédures dégradées, avec des formulaires papier prêts à l’emploi et une méthode pour ressaisir ensuite les informations, font partie de la sécurité des patients. Le papier ne disparaît donc pas : il change de rôle, et ce rôle doit être préparé et répété comme n’importe quel plan de secours. Dans les systèmes de santé où l’alimentation électrique et la connectivité restent fragiles, cette exigence pèse dès la conception.
Les programmes de l’OMS sur la sécurité des patients, dont le défi mondial « Medication Without Harm » lancé en 2017, vont dans le même sens : la technologie est un levier parmi d’autres, aux côtés de la formation, de la culture de déclaration et de la conception des circuits. C’est l’approche de notre expertise santé numérique, et celle de notre plateforme Betz, qui vise à rendre l’information disponible au moment du soin, entre établissements et avec le consentement du patient. Notre guide complet du dossier patient partagé détaille les étapes d’un déploiement prudent.
- Institute of Medicine, To Err Is Human: Building a Safer Health System, National Academy Press, 1999 (publié en 2000).
- Brennan T. A. et al., « Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients: results of the Harvard Medical Practice Study I », New England Journal of Medicine, 1991.
- Bates D. W. et al., « Effect of computerized physician order entry and a team intervention on prevention of serious medication errors », JAMA, 1998.
- Koppel R. et al., « Role of computerized physician order entry systems in facilitating medication errors », JAMA, 2005.
- Han Y. Y. et al., « Unexpected increased mortality after implementation of a commercially sold computerized physician order entry system », Pediatrics, 2005.
- Radley D. C. et al., « Reduction in medication errors in hospitals due to adoption of computerized provider order entry systems », Journal of the American Medical Informatics Association, 2013.
- DREES, enquêtes nationales sur les événements indésirables graves associés aux soins (ENEIS).
- Organisation mondiale de la santé, plan d’action mondial pour la sécurité des patients 2021-2030, et défi mondial pour la sécurité des patients « Medication Without Harm », 2017.
Questions fréquentes
Le passage au dossier électronique réduit-il les erreurs médicales ?
Il réduit certaines erreurs, en particulier les erreurs de médication liées à l'illisibilité et à la recopie, surtout lorsqu'il s'accompagne d'une prescription informatisée et d'une aide à la décision bien réglée. Il en introduit d'autres, comme la sélection du mauvais patient ou le copier-coller de notes obsolètes. Le bilan dépend de la conception du logiciel, de son paramétrage et de l'accompagnement des équipes.
Pourquoi la période de transition est-elle risquée ?
Parce que deux systèmes coexistent : une partie de l'information est sur papier, une autre à l'écran, et les professionnels ne savent pas toujours où se trouve la version à jour. Les nouveaux circuits ne sont pas encore maîtrisés. Les études qui ont observé une hausse temporaire des incidents la rattachent souvent à un déploiement rapide, sans adaptation suffisante des processus.
Quels indicateurs suivre pour mesurer l'effet d'un dossier numérique sur la sécurité ?
Les déclarations d'événements indésirables, en tenant compte du fait qu'elles augmentent souvent quand la culture de déclaration progresse, les erreurs de médication détectées par la pharmacie, les examens refaits faute de résultat disponible, et des audits ponctuels de dossiers. Une mesure avant le déploiement est indispensable pour comparer.