Réseau national de laboratoires : interconnecter les résultats

Un prélèvement est réalisé dans un centre de santé rural. Il part par la route vers un laboratoire régional, puis vers le laboratoire de référence national pour un examen spécialisé. Le résultat est prêt en quelques jours. Il revient ensuite par le même chemin, sur papier, et atteint parfois le soignant après que le patient est reparti, sans moyen de le joindre. L’interopérabilité des laboratoires nationaux vise d’abord ce trajet de retour : que le bon résultat atteigne le bon soignant, pour le bon patient, à temps.

Suivre le chemin de l’échantillon

Avant de choisir une norme ou un logiciel, il faut dessiner le circuit réel. Il comporte des étapes à peu près identiques partout, et chacune a ses ruptures possibles.

• Prescriptiondemande d’examen, identité du patient
• Prélèvementétiquetage, conditions de conservation
• Transportsuivi des colis, délais, température
• Réception et analyseenregistrement, automates, validation
• Retour du résultatau prescripteur, au patient
• Agrégationsurveillance épidémiologique, pilotage

Dans la plupart des réseaux, les ruptures les plus coûteuses sont aux deux bouts : à la prescription, quand l’identité du patient est mal saisie ou l’étiquette illisible, et au retour, quand le résultat n’a aucun canal fiable pour revenir. Le cœur du laboratoire, lui, est souvent le mieux informatisé.

Les fondations : identifier, coder, transmettre

Identifier le patient et l’échantillon

Un réseau interconnecté sans identifiant fiable propage les erreurs plus vite qu’un réseau papier. Deux identifiants sont nécessaires. Celui du patient, idéalement l’identifiant de santé national quand il existe, ou à défaut un ensemble de traits d’identité saisis selon des règles strictes. Celui de l’échantillon, généralement un code-barres apposé au prélèvement, qui suit le tube à chaque étape et relie sans ambiguïté le résultat à la demande.

Coder les examens

Chaque laboratoire nomme ses examens à sa manière : « glycémie », « glucose sanguin », « GLU ». Pour agréger ou comparer, il faut un code commun. La terminologie LOINC, maintenue par l’institut Regenstrief et utilisée dans de nombreux pays, attribue un code à chaque examen selon ce qui est mesuré, dans quel prélèvement, par quelle méthode et avec quelle unité. Pour les résultats qualitatifs (germe identifié, présence ou absence), SNOMED CT ou un jeu de valeurs national complète le dispositif.

Coder tout le catalogue d’un laboratoire de référence représente un travail important. On commence par les examens prioritaires pour la santé publique et les plus fréquents, et l’on étend progressivement.

Transmettre dans des formats communs

Deux familles de normes coexistent. HL7 version 2, ancienne mais très répandue, est ce que parlent la plupart des automates et des logiciels de laboratoire : les messages de demande et de résultat y sont bien établis. HL7 FHIR, plus récente, décrit les mêmes objets sous forme de ressources web (demande d’examen, échantillon, observation, compte rendu) et se prête mieux aux échanges nationaux, aux applications mobiles et aux portails. Un réseau national combine souvent les deux : HL7 v2 dans et autour du laboratoire, FHIR pour les échanges avec le niveau national et les autres systèmes de santé.

L’architecture : un nœud central, pas une toile

Relier chaque laboratoire à chaque établissement produirait une toile ingérable. L’architecture la plus courante passe par un échangeur central (parfois appelé couche d’interopérabilité) qui reçoit les demandes et les résultats, les traduit si nécessaire, les rattache aux bons identifiants et les route vers leurs destinataires. Il conserve aussi la trace de chaque échange, utile en cas de litige ou d’erreur.

Ce nœud central alimente plusieurs usages à partir des mêmes données : le retour du résultat au prescripteur, le dossier patient partagé quand il existe, et la surveillance épidémiologique, qui reçoit automatiquement les résultats des maladies à déclaration obligatoire au lieu de les ressaisir.

Pour les laboratoires qui n’ont aucun logiciel, un système d’information de laboratoire commun peut être déployé. Des solutions ouvertes existent, comme OpenELIS, utilisé dans plusieurs pays. L’important est que ce logiciel parle les formats nationaux, comme tous les autres.

Le meilleur logiciel de laboratoire ne sert à rien si le résultat s’arrête à la porte du laboratoire.

Le retour du résultat : là où se joue l’utilité

Le retour vers le soignant est le maillon le plus négligé. Plusieurs canaux sont possibles et souvent combinés : intégration directe dans le logiciel de l’établissement prescripteur quand il en a un, portail web ou application mobile pour les centres de santé, message court pour les résultats urgents ou les centres sans connexion stable, impression locale en dernier recours.

Pour certains examens, comme le diagnostic précoce du VIH chez le nourrisson ou la charge virale, plusieurs pays ont montré qu’un retour électronique des résultats aux centres de santé réduisait fortement les délais. Ces expériences, documentées notamment par des programmes soutenus par l’Organisation mondiale de la santé et ses partenaires, montrent que le gain vient autant de l’organisation (qui reçoit, qui rappelle le patient) que de la technique.

Le retour au patient lui-même pose des questions spécifiques : certains résultats doivent être annoncés par un soignant, pas lus seul sur un téléphone. Les règles de diffusion doivent être fixées examen par examen.

Lancer le projet sans le noyer

Les projets d’interconnexion échouent rarement sur la technique. Ils échouent par ambition excessive (tout le catalogue, tous les laboratoires, tout de suite) ou par oubli de l’exploitation (personne pour surveiller les flux et corriger les rejets). Une démarche raisonnable :

• Choisir deux ou trois examens prioritaires, et une région pilote avec son laboratoire de référence.
• Fixer les règles d’identification du patient et d’étiquetage des échantillons, et former les préleveurs.
• Coder ces examens en LOINC et publier un profil national d’échange.
• Mettre en place l’échangeur central et la supervision des flux, avec une équipe nommée.
• Mesurer le délai entre prélèvement et réception du résultat par le prescripteur, avant et après.
• Étendre examen par examen, région par région, en publiant les résultats de la mesure.

Ce chantier s’inscrit dans l’architecture d’ensemble du système d’information de santé, décrite dans notre feuille de route en six phases. La solution Betz poursuit le même objectif côté soins : un dossier patient qui suit le patient, avec son consentement. Enfin, notre expertise en santé numérique accompagne la définition des profils d’échange et la mise en place du pilote.

Questions fréquentes

Quelle norme utiliser pour échanger les résultats de laboratoire ?

HL7 version 2 reste très répandue dans les laboratoires et les automates. HL7 FHIR, plus récente, est mieux adaptée aux échanges entre systèmes à l'échelle nationale et aux applications mobiles. Beaucoup de réseaux combinent les deux, avec une passerelle de traduction.

Pourquoi coder les examens avec LOINC ?

Parce que chaque laboratoire nomme ses examens à sa façon. LOINC fournit un code unique pour chaque examen, ce qui permet de savoir que deux résultats portent sur la même chose, de les comparer et de les agréger pour la surveillance.

Faut-il un logiciel de laboratoire unique pour tout le pays ?

Pas nécessairement. Imposer un même logiciel simplifie l'exploitation et la formation, mais les laboratoires existants ont souvent leurs outils. L'essentiel est que tous parlent les mêmes formats et les mêmes codes ; un logiciel commun peut équiper ceux qui n'ont rien.